Кровотечение и гематома при беременности. Часть 2

12 сентября 2019, 15:20

Продолжаю тему об образовании гематом при беременности. В данном случае, кровотечение является одним из симптомов гематомы, но не обязательным. Об этом вы можете узнать в первой части. Более опасными считаются гематомы на 2, 3 триместре беременности, чем первом.

Гематома при беременности

Гематома может формироваться и во 2, 3 триместре беременности. В зависимости от ее локализации, выделяют :

  • Ретроплацентарная гематома — между стенкой матки и плацентой.
  • Интерамниотические гематомы: ретроамниотические , субамниотические, заоболочечные. Формируются между оболочками амниона (плодного пузыря).

Причиной формирования гематом может быть инфекция (5%). Обычно подобные гематомы выявляются к 12 неделе ( концу 1 триместра), то есть позже субхориальных гематом. Объем крови составляет 15-20 мл, а это достаточно значительные показатели. Они длительно подвергаются обратному развитию. ​

Наружное кровотечение наблюдается при каждой 4-5 гематоме. Этим признаком сопровождается и краевая отслойка, которая проходит по краю хориона. Такое кровотечение может быть незначительным, а бывает обильным, алого цвета. В случае с центральными гематомами, кровь скапливается в центре хориона или плаценты, поэтому наружного кровотечения нет.

Интересно, что риск развития гематомы при беременности, не повышают стрессы или прием антибиотиков. Но есть исследования, которые доказывают, что хронический стресс может провоцировать прерывание беременности. Дело в том, что организм направляет все силы на собственное выживание. Беременность в этом случае, распознается организмом, как лишняя нагрузка.

Гематома при беременности в первом триместре: размеры 

Размеры гематомы в первом триместре беременности определяются в соотношении с плодным яйцом.

  • Маленькая. Составляет до 20% от размеров плодного яйца. Рассасывается самостоятельно без лечения, в течение 1-2 недель. Распространенная ситуация, когда у пациентки нет жалоб или есть скудные кровяные выделения, а ей назначают сохраняющую терапию и прогестерон. Спустя 7-14 дней на УЗИ ей объявляют, что гематомы больше нет. Знайте, препараты на основе прогестерона здесь не сыграли роль. Гематома рассосалась​ сама​ .
  • Средняя. В соотношении 20-50% от размеров плодного яйца. Для ее рассасывания требуется времени больше, чем 2 недели. Иногда уже после родов, осматривая плаценту, можно увидеть «старые» гематомы в виде соединительной ткани. Собирая подробный анамнез выясняется, что у матери были кровотечения в первом триместре беременности.
  • Большая. Составляет более 50% и более от размера плодного яйца (50 мл крови). Такая гематома зачастую наблюдается в первом триместре при пороках развития плода. Также, бывают при хронической артериальной гипертензии у женщины.

Большие гематомы - высокий риск потери беременности, задержки плода в росте, плацентарной недостаточности, антенатальной гибели плода во 2-3 триместре. Есть большая вероятность преэклампсии и преждевременных родов.

Лечение гематомы в первом триместре 

При обильном кровотечении необходимо стационарное лечение. Если на УЗИ видно, что в полости матки плодное яйцо с живым эмбрионом с сердцебиением, то беременность пролонгируют. Прерывать ее не требуется! Также, беременной назначают гемостатические кровоостанавливающие препараты. Наиболее эффективным считается антифибринолитик «Транексам».

Пациентка с гематомой могла принимать НМГ (низкомолекулярные гепарины с минимальной молекулярной массой), например, если у нее тромбофилия. В таком случае, если гематома большая, то НМГ отменяют. Эти препараты повышают риск образования гематом. Когда наружное кровотечение прекращается и гематома уменьшается, то можно продолжить лечение НМГ в сочетании с антифибринолитиками. Начинают аккуратно с малых доз, по решению наблюдающего врача. НМГ — профилактика ишемии участков хориона, которые не затронуты гематомой.

Начну с того, что постельный режим бесполезен в данном случае. Отсутствие эффективности постельного режима подтверждено многочисленными исследованиями доказательной медицины. Женщине достаточно сократить физические нагрузки. Исключение составляют большие гематомы.

Лечение гематомы при беременности 

При лечении гематом не применяют препараты прогестерона. Также, противопоказаны спазмолитики («Но-Шпа»). Они обладают сосудорасширяющим действием и усиливают кровотечение.

Патогенетическая терапия гематом подбирается при наличии сопутствующих заболеваний.

  • Мутация генов фолатного цикла MTHFR — фолиевая кислота.
  • Аутоиммунный генез — глюкокортикоиды, противотромботическая терапия.
  • Повышенное содержание киллеров CD 56 и наличии HLA-совместимости — иммуноглобулины.

Исход беременности

При гематоме в первом триместре, беременность может пройти без осложнений в 78% случаев. Роды в срок наступают у 67%, а преждевременные составляют 33% соответственно.
Осложнениями гематом могут быть:

  • Хроническая гипоксия плода — 17%.
  • Задержка роста и плацентарная недостаточность — 3%.
  • Неразвивающаяся беременность 3-4%.